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守護跳動的心——記東直門醫院成功開展不停跳冠狀動脈旁路移植術

作者:肖賽松 發布時間:2019-12-13 15:18:25
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繼2019年10月23日東直門醫院完成首例成人心臟手術以來,在院領導的高度重視下,相關科室的協同努力下,東直門醫院已成功完成體外循環輔助下先心病矯治術,二尖瓣及主動脈瓣置換術數例。2019年12月11日,東直門醫院麻醉科手術室協助心外科首次成功完成兩例高齡患者不停跳冠狀動脈旁路移植術(OPCAB)。

冠狀動脈旁路移植術是國際上公認的治療冠心病最有效的方法,OPCAB適用于高齡,伴有明顯主動脈病變,合并疾病多者。OPCAB與傳統的體外循環輔助下的心臟手術不同,它不需要將心臟內的血液引出到人工心肺機,而是在心臟持續跳動,肺持續通氣的情況下,用特殊裝置固定心臟及靶血管,然后在跳動的心臟上架起一座暢通無阻的“高架橋”。在跳動的心臟表面進行血管的吻合,不僅對心外科醫生的縫合技術要求極高,對術中麻醉醫生的循環管理要求更高。通常情況下,我們用來做“高架橋”的有胸廓乳內動脈,大隱靜脈,橈動脈,胃網膜動脈,人工血管,臨床上前三種用的比較多。(圖1)

圖1 冠狀動脈旁路移植術常見橋接血管及靶血管

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第1例患者女性,77歲,間斷胸痛4天,伴心悸氣短入院,診斷急性非ST段抬高型心肌梗死,冠心病(左主干+三支病變),高血壓3級(高危組),高脂血癥,陳舊性腦梗死。術前造影結果顯示左主干50%狹窄,前降支90%狹窄,近中段70-90%彌漫性狹窄,回旋支50-60%狹窄,右冠近段50%狹窄。心臟彩超顯示二尖瓣輕-中度返流。擬行OPCAB,乳內動脈吻合前降支。

第2例患者男性,68歲,間斷胸痛4年,加重半月入院,診斷冠心病(左主干+三支病變)。造影結果顯示左主干遠端50%狹窄,前降支開口部85-90%狹窄,中段70%狹窄,回旋支近段75%狹窄,右冠近段60%彌漫性狹窄,心臟彩超顯示主動脈根部鈣化。擬行OPCAB,乳內動脈吻合前降支,橈動脈吻合回旋支。

患者入室后,麻醉科劉國凱主任帶領心外麻醉團隊及時給予患者吸氧,行基本生命體征監測,建立有創動脈壓監測,麻醉誘導后放置肺動脈漂浮導管(圖2)監測實時肺動脈壓、肺動脈楔壓,中心靜脈壓,計算體循環和肺循環阻力指數,放置三腔中心靜脈導管,檢測術前動脈血氣及ACT值。

手術第一步,獲取橋血管。心外科湯楚中主任(圖3)和李寒副主任醫師(圖4)分別為患者分離乳內動脈和橈動脈。在這過程中,麻醉管理主要任務在于維持心臟氧供氧耗及循環的平穩,緩解橋血管的痙攣,適當的肝素化處理。

手術第二步,吻合血管。一般首先進行乳內動脈與前降支的吻合,我們使用吸引固定裝置固定并暴露患者前降支,進行乳內動脈至前降支的端側吻合。切開前降支后放入分流栓,避免了前降支的阻斷,很大程度上減輕了心臟的缺血-再灌注損傷。但此時仍是手術最危險的階段之一,患者心臟新橋尚未搭建,手術操作將使左心室受壓變形,右心室間接受壓,使本就供血不足的前降支血流進一步減少,極易發生進一步心肌梗死與室顫。

前降支恢復血流后,進行回旋支的搭橋(圖5),吻合橈動脈橋遠端至回旋支?;匭揮諦腦嗟淖蠛蠓?,需要使用固定裝置將心臟右旋起來暴露回旋支,此時四個心腔都將受壓,二尖瓣折疊扭曲返流增加,每搏量(SV)明顯降低,此時單純增加前負荷已不能改變心臟指數,麻醉醫師常常需要通過調節體位,容量,血管活性藥,正性肌力藥來保證冠脈的灌注。因心臟位置變化而導致的血流動力學改變是OPCAB麻醉期間的主要挑戰!

最后進行橈動脈橋近端至主動脈根部的吻合,我們使用最先進的封堵器避免側壁鉗對主動脈根部的鉗夾,大大的減少了主動脈根部斑塊脫落,內皮損傷及夾層的風險。

第1臺手術早上8點20分入室下午1點出室,第2臺手術下午1點45分入室5點4分出室,每臺手術出血量不超過500ml(圖6)。穩妥的麻醉管理,精湛的手術技能保障了東直門醫院首次2例OPCAB的成功開展。

接下來需要進行OPCAB的兩例患者,1例術前病情危重需要放置主動脈內球囊反搏(IABP),1例計劃左前胸部小切口需要進行兩肺隔離技術,我們將繼續使用先進的技術與設備,成熟的理念與技能為心臟手術患者保駕護航。

(撰稿:肖賽松 審稿:湯楚中 劉國凱 李寒)

圖2 麻醉科劉國凱主任放置肺動脈漂浮導管

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圖3 心外科湯楚中主任取左側乳內動脈

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圖4 心外科李寒副主任醫師取左側橈動脈

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圖5使用負壓固定裝置固定回旋支,吻合橈動脈橋遠端至回旋支

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圖6 手術室田兵兵護士長清點紗布統計出血量

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